Definición
La Asociación Psiquiátrica Americana, en su Cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), establece la posibilidad de una etiología mixta, psicológica y somática que tiende a ser coexistente, aunque admite alternativamente la primacía en cualquiera de estos factores; sin embargo, establece categorías diagnósticas diferentes en caso de que los aspectos somáticos sean predominantes (por ejemplo, uso de drogas o alcohol, o enfermedad médica concurrente)
Establece los siguientes criterios diagnósticos:
- Incapacidad persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual;
- La alteración provoca un malestar acusado o dificultades en la relación interpersonal;
- El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (que no sea disfunción sexual) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una substancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
Como se puede observar desde el problema de definir la disfunción eréctil, el sexólogo clínico se enfrenta con la disyuntiva de adjudicar categóricamente el origen del trastorno a factores psicológicos o somáticos. En la práctica lo más frecuente es encontrarlos de manera concurrente, en un traslape que requiere de u abordaje diagnóstico mixto, a fin de establecer de manera aproximada el peso relativo de los factores psicológicos y somáticos en el efecto final de la erección.
Etiología biológica
La etiología biológica, o biogenicidad, de la disfunción eréctil se establece a través de la evaluación de la integridad y funcionamiento de los siguientes factores:
a) anatómicos
b) endocrinos
c) neurales centrales y periféricos
d) vasculares
En cuanto al aspecto anatómico hay que considerar la integridad del área pélvica, en sus partes óseas y fibromusculares, así como el adecuado tono de los músculos que forman el piso pélvico. traumatismos graves en esta zona pueden ocasionar problemas de dolores al momento de darse la excitación lo que actúa bloqueando la erección de manera refleja.
Los factores endocrinos se refieren a dos aspectos; el primero relacionado con la acción de hormonas sexuales, y el segundo consiste en hormonas centrales que afectan su acción en el momento de la excitación sexual.
Los esteroides sexuales como la testosterona y los andrógenos, requieren de niveles adecuados (p. ej. la testosterona debe ser mayor de 3 picogramos por mililitro) para el desarrollo de una adecuada libido y potencia eréctil. La testosterona libre se metaboliza a dihidrotestosterona (DHT) por la acción de la alfa-5-reductasa, esta transformación incrementa su actividad hormonal y sus efectos físicos específicos.
Este paso metabólico puede ser alterado o bloqueado por cambios en hormonas centrales como la prolactina, la cual compite adicionalmente por los receptores a la testosterona en el órgano blanco de la erección y también a nivel cerebral causando inicialmente una importante depresión de la libido.
Adicionalmente la acción de otras hormonas sistémicas como la hormona tiroidea puede afectar la velocidad de metabolización a DHT, por ejemplo al producirse un hipotiroidismo bajaría la conversión; por el contrario, al darse un hipertiroidismo puede generarse un incremento paralelo de las proteínas que transportan (y fijan) a las hormonas sexuales, lo que lleva a una disminución de la fracción libre (y metabolizable) de testosterona . En ambos casos se produce una disfunción eréctil por esta causa.
La hormona luteinizante en el hombre estimula a las células de Leydig (HECL) para la secreción de testosterona. La disminución de la HECL provoca una condición de hipogonadismo hipogonadotrópico, en el que es común encontrar disfunción eréctil de toda la vida, con un tipo generalizado.
En cuanto al sistema neurológico podemos abarcar dos grandes rubros: los daños en el sistema nervioso central y los daños en los nervios periféricos.
Los nervios periféricos son tanto de carácter simpático como parasimpático, estos últimos son los que se han implicado principalmente en la función eréctil. Lesiones en la región lumbosacra de la columna vertebral pueden dar lugar a la pérdida de erecciones voluntarias y a la presentación de erecciones reflejas a los estímulos locales (como el roce del pantalón) en el área genital.
La degeneración neuronal periférica propia de enfermedades desmielinizantes, o la acción similar de ciertos tóxicos, drogas y alcohol, puede dar lugar a que se presente pérdida paulatina e irreversible de la función eréctil.
La sección quirúrgica de los nervios parasimpáticos erigentes puede ser una iatrogenia resultado de un accidente al realizar resecciones prostáticas, o de ganglios retroperitoneales. Otro factor igualmente importante puede ser la irradiación pélvica con fines antineoplásicos.
Otro aspecto de la iatrogenia en el origen de las disfunciones eréctiles puede ser el uso de diversos fármacos. Esto de puede deber a su efecto directo como en el caso de los tranquilizantes, los anticolinérgicos o los medicamentos con efecto anticolinérgico como los antidepresivos tricìclicos y ciertos antipsicóticos (tioridacina) los cuales alteran el inicio bioquímico de la erección. O al efecto observado en otros sistemas necesarios para una correcta erección, caso de algunos antihipertensivos como ejemplo.
En cuanto a los vasos sanguíneos se puede dividir su etiopatogenia en la derivada de los vasos arteriales y los venosos. Se debe recordar que el flujo sanguíneo hacia el cuerpo cavernoso depende de la apertura de minúsculos esfínteres arteriolares, los cuales se dilatan bajo la acción de diversos neurotransmisores, por otra parte la potencia eréctil se obtiene al lograr establecer una diferencia a favor entre el flujo de ingreso arterial y la salida al sistema venoso.
La biogenicidad arterial deriva del debilitamiento y oclusión de este sistema, que puede observarse en ateroesclerosis, trombos, aneurismas y también en el engrosamiento del vaso sanguíneo en el paciente hipertenso, su efecto es la reducción paulatina de flujo de ingreso y de ahí el enlentecimiento de la erección y su posterior anulación. Una causa poco frecuente de disfunción eréctil la constituye el síndrome de secuestro, el que se presenta mientras se realizan posiciones de coito que implican un gran esfuerzo en los músculos del muslo y la pierna, pues la sangre que debiera llenar el cuerpo cavernoso del pene, se dirige a dichos músculos, por una característica hereditaria de la arteria ilíaca interna de ciertos sujetos.
El sistema de exclusas que constituyen los cuerpos cavernosos y esponjoso del pene, puede encontrarse congénitamente alterado, dañarse por traumatismos o presentar reblandecimiento de las fascias que generan la división de los compartimientos, esto puede derivar en puentes arteriovenoso anormales que dan lugar a una erección que nunca llega a ser completa.
Finalmente, el sistema de drenaje venoso del pene y del área pélvica, tiene pequeñas válvulas que permiten contener cierta presión de salida, el mal funcionamiento o reblandecimiento de estas válvulas origina una erección muy inestable que antes de alcanzar su plenitud, comienza a declinar.
Etiología psicológica
La psicogenicidad de la disfunción eréctil ha sido abordada por casi todas las escuelas del pensamiento psicológico contemporáneo. a continuación se presenta una breve reseña del planteamiento teórico de cada una de ellas y como entiende el proceso de generación de la disfunción eréctil.
La escuela psicoanalítica clásica, establece que la disfunción eréctil expresa un conflicto edípico, que surge en el sujeto a partir de la contradicción contenida en el deseo incestuoso por la propia madre y una angustia a la castración por el padre. En este contexto la resultante menos perjudicial supone que se pierda la erección, anulando la acción sexual del sujeto, volviendolo pasivo frente a su pareja y al mismo tiempo sometiéndolo al dominio del padre introyectado. Para algunos psicoanalistas esto explicaría el progresivo deterioro de las relaciones maritales.
Las teorías psicodinámicas modernas, plantean que la disfunción eréctil se origina en conflictos pre-edípicos, como por ejemplo, fallas en el proceso de separación e individuación del sujeto; también puede originarse en culpas graves por la actividad masturbatoria durante la adolescencia. Por otra parte en los sujetos con relaciones de pareja, la disfunción eréctil es provocada por crisis en etapas de la vida, como serían el deterioro de la relación de pareja o la viudez.
La escuela conductista moderna, propone que el bloqueo de la respuesta de excitación sexual se da como efecto de la intensa angustia de desempeño del sujeto, dicha angustia se fundamenta en las demandas de ejecución sexual autoimpuestas o derivadas de su compañía sexual. Este planteamiento supone que la ansiedad acompañante al acto sexual, deriva del aprendizaje de respuestas inadecuadas frente a una pareja sexual percibida como exigente.
La escuela cognitiva plantea la existencia de una serie de libretos (scripts) o creencias irracionales, que interfieren con la respuesta eréctil del varón. Por ejemplo, la idea de que el pene funciona de forma similar a una máquina y debería de responder siempre que su dueño lo desee independientemente del contexto emocional del sujeto y de la pareja con quien esté. Otros mitos incluyen 1) que el deber del hombre es satisfacer a la mujer a como dé lugar; 2) que el tamaño y firmeza del pene son determinantes en la satisfacción de la mujer; 3) que la penetración es la parte favorita del acto sexual para las mujeres; 4) que el hombre siempre desea y está listo para el sexo; 5) que una vez que la mujer conoce el sexo se vuelve insaciable y lo exige y 6) que con la edad todos los hombres pierden la potencia de sus erecciones.
La escuela de la nueva terapia sexual de la psiquiatra norteamericana Helen Kaplan hace una integración novedosa de los aspectos psicodinámicos, al plantear el uso de técnicas diversas al psicoanálisis, como serían las de gestalt y de modalidad conductual. Esta teoría plantea que el conflicto psicológico (considerado la causa profunda) aunque se encuentra enraizado en el inconsciente, puede ser advertido a través de manifestaciones mentales perceptibles por el sujeto (causa inmediata). La interacción de causas profundas de tipo intrapsíquico e interpersonal (diádico) bloquean la respuesta sexual normal, resultando en la pérdida de la erección. Un concepto interesante de esta escuela, es el del “equilibrio sexual”, en el que estima que cada parte de la pareja aporta para que se presente la disfunción sexual, remarcando así la importancia del contexto emocional.
La teoría sistémica (teoría de los holones de la sexualidad) prouesta por el sexólogo mexicano Eusebio Rubio entiende a la disfunción eréctil como la manifestación integradora de los conflictos de interacción entre diferentes niveles del holón o subsistema del erotismo y de éste con los que comprenden la reproductividad, la identidad de género y especialmente la vinculación afectiva del sujeto. El conflicto puede darse entonces de manera intraholónica, interholónica alterando la sexualidad o intersistémica afectando toda la personalidad. Esto es, el conflicto puede tener un origen multicausal y mantenerse en base a expectativas que el sujeto genera, al participar de diferentes niveles de integración (biológico, psicológico, psicosocial y cultural) . Por ejemplo, la pérdida de la erección, es un evento que puede atentar contra la autoimagen, el sentido de masculinidad, la expectativa de funcionamiento viril, el sentido de pertenencia y posesión de la pareja, todo de manera simultánea o concurrente, la explicación de lo que ocurre en los genitales es completa solamente se se considera el completo de la experiencia, por lo que un conflicto afectivo (vrg. “ yo tengo que retenerte porque amenazas con dejarme”) puede manifestarse de la misma forma que un déficit en el flujo arterial: enlenteciendo la llegada de sangre a los genitales y dificultando la erección.
Epidemiología
Los trastornos de la erección por un origen biogénico tienden a presentarse con mayor frecuencia a edades avanzadas, el primer informe Kinsey reportaba una prevalencia del 25 % en varones a los 65 años y de 75 % al llegar a los 80.
La presencia de enfermedades sistémicas aumenta su incidencia en el adulto, por ejemplo los diabéticos pueden presentar hasta un 30% de prevalencia a los 30 años de edad y alcanzar un 70 % a los 50 años de edad.
La disfunción eréctil se mantiene como el tercer diagnóstico más frecuente en clínicas especializadas en sexología y es el primero en aquellas con orientación urológica. En la clínica de AMSSAC en México D.F. correspondió al 20 % de los diagnósticos en 224 sujetos masculinos.
Los sujetos jóvenes y adultos sin enfermedades sistémicas ni adicciones, presentan con mayor frecuencia problemas de la erección con causas psicológicas.
Las diversas formas del trastorno de la erección presentan diferente curso, y la edad de inicio varía de manera sustancial. Los pocos individuos que nunca han sido capaces de tener una erección suficiente como para realizar el acto sexual completo, padecen un trastorno crónico para toda la vida. Los casos adquiridos remiten espontáneamente en un 15 a 30 % de los casos. Los casos de tipo situacional pueden depender del compañero.
Diagnóstico
Cuando se sospecha una biogenicidad predominante es adecuado seguir un flujo diagnóstico en el que inicialmente se hace una adecuada anamnesis del síntoma, sus acompañantes y sus desencadenantes. En la exploración física, se debe comprobar los pulsos periféricos, la sensibilidad periférica y hacer un somero chequeo de las presiones arteriales tanto braquial como del pene (éste deberá tenerla un poco mayor que aquella). Se debe solicitar un perfil hormonal (prolactina, testosterona, LH y FSH). Se debe dejar al final las pruebas con vasodilatadores (prostaglandina E1, o papaverina) y los estudios de gabinete como el hemodinámico (doppler color del flujo peneano) o el neurofisiológico (potenciales evocados somatosensoriales del área pélvica-genital).
La falta de respuesta eréctil en la prueba de vasodilatadores puede ser una falsa positiva, causado por la angustia del sujeto al momento del estudio.
Por lo demás una ausencia de alteración tras este minucioso estudio, nos puede orientar hacia un trastorno con origen psicológico.
Tratamiento médico
Se recomienda revisar en las páginas de los laboratorios correspondientes las nuevas aportaciones medicamentosas para el tratamiento de la disfunción eréctil, ya que este texto fue realizado en 1997.
Tratamiento psicoterapéutico
En todos estos casos que implican biogenicidad, es importante recordar que el consultante es ante todo un ser humano, y que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, atentan contra su autoimagen y autoestima, sus vínculos y su seguridad en el desarrollo de la respuesta sexual.
El psicoterapeuta debe ayudar al consultante a la consecuente información, educación y adaptación a las medidas comentadas para un óptimo resultado. Por ello, es frecuente que las unidades urológicas especializadas en trastornos de la erección, cuenten siempre con especialistas de salud mental para realizar esta importante misión.
En la disfunción de la erección predominantemente psicógena, se expone someramente, el manejo psicoterapéutico de acuerdo a las diferentes escuelas, mencionadas en el apartado de etiología psicológica.
La escuela psicoanalítica clásica indica una psicoterapia individual de orientación psicoanalítica, cuya finalidad es descubrir al individuo, los contenidos inconscientes que el síntoma (disfunción de la erección) manifiesta. Siguiendo la técnica puede sugerirse al paciente acudir a sesiones hasta 3 veces por semana, sin límites de tiempo para concluir la terapia, el clínico debe limitar su acción para favorecer la regresión del paciente y ayudarlo a interpretar los resultados de la exploración en su mundo inconsciente.
Los terapeutas psicodinámicos modernos, orientan sus terapias a la resolución del conflicto que creen explica la disfunción eréctil. Por ejemplo actúan relacionando las crisis vitales con el síntoma. Por otra parte, en los individuos que demuestran problemas en sus relaciones objetales como sería el caso de los parafílicos, parece que la orientación hacia la integración e identificación que busca esta terapia fuera la que da mejor resultado.
La escuela conductista moderna, establece una terapia psicológica centrada en el sujeto y basada en la técnica de la desensibilización sistemática. Esta técnica se desarrolla induciendo la relajación del sujeto y posteriormente, adicionando progresivamente escenas sexuales que provocan grados crecientes de ansiedad. Las sesiones se desarrollan con la ayuda de instrumentos que miden las variables corporales. fuera de las sesiones se dejan tareas para ejecutar en casa, una alternativa en este campo puede ser emplear sesiones conjuntas en coterapia con la pareja y luego sesiones individuales.
La escuela cognitiva, sugiere un abordaje terapéutico, que ayude al hombre y a su pareja a cambiar sus creencias irracionales acerca del síntoma de disfunción de la erección y al mismo tiempo, pretende enseñarles estrategias cognitivas mas adaptativas (nuevos scripts). Puede efectuarse tanto en una marco de terapia individual como en una terapia de pareja, prefiriendo este último. tiene objetivos definidos y un marco temporal breve, menor de seis meses.
La escuela de Kaplan, en su propuesta psicoterapéutica incorpora los métodos diseñados por Masters y Johnson, pero las ajusta al marco psicodinámico moderno. Elimina la necesidad de equipos mixtos de coterapeutas. trabaja sobre las causas inmediatas, que están cercanas a la conciencia del individuo y eventualmente puede enfrentar o saltar el obstáculo que representa la causa profunda (conflicto inconsciente), logrando así avances terapéuticos en un tiempo muy breve (menor de 3 meses).
La teoría sistémica de Rubio, plantea un modelo terapéutico basado en la jerarquización de problemas por cada holón de la sexualidad. Esto permitirá el abordaje secuencial partiendo del individuo, para luego vincularlo a sus relaciones sentimentales y a su perspectiva de género. Para el modelo, el cambio terapéutico resulta de la entrada de información nueva al sistema abierto que constituye el individuo, dicha información actúa en una dinámica, que ayuda a reestructurar la relación cognitiva y afectiva entre los diferentes niveles que integran cada holón. La técnica prefiere las sesiones en pareja y considera muy importante la coterapia como elemento de análisis de la perspectiva de género.
