En los últimos años se ha comenzado a escuchar con frecuencia en los foros psicológicos las palabras “terapias de tercera ola” (o también “terapias de tercera generación”), pero rara vez está claramente descrito a qué se refieren esos términos. Y
En palabras de Steven Hayes: “Cuando emergen varios abordajes nuevos que son difíciles de clasificar, es posiblemente una señal de que el campo mismo se está reorganizando. Esto ha sucedido antes en terapia conductual. Parece estar sucediendo nuevamente” (Hayes, 2004)
Por tanto, “tercera ola” se refiere a un grupo de terapias conductuales que comparten cierto espíritu de época, una aproximación común al sufrimiento humano y el uso de determinadas intervenciones y procedimientos. La denominación fue acuñada por Hayes para agrupar perspectivas similares que surgieron casi simultáneamente en el campo de las terapias de conducta. Es “tercera”, entonces, porque referencia a dos movimientos similares previos en los desarrollos terapéuticos conductuales que tuvieron lugar en el siglo XX.
Un par de aclaraciones son necesarias antes de continuar: en primer lugar, el término no refleja un consenso: por ejemplo, tanto Adrian Wells, creador de Terapia Metacognitiva, como Marsha Linehan, desarrolladora del modelo de Terapia Dialéctico Conductual, no consideran que sus modelos pertenezcan a tercera ola, sino que los consideran como extensiones de la terapia cognitivo-conductual (Hofmann & Asmundson, 2008). Entonces, no estamos hablando de un club, sino de una denominación útil para agrupar ciertos abordajes terapéuticos. En segundo lugar, hablar de tercera ola no significa que los desarrollos previos sean viejos o estén superados, sino que más bien designa una expansión, una prolongación natural del campo. De hecho, en estos últimos años, ha habido una tendencia a reemplazar la denominación de “tercera ola” por “terapias contextuales cognitivo-conductuales” (Hayes et al, 2010), término más descriptivo y preciso pero tan espantoso de utilizar que en el presente artículo seguiremos hablando de “tercera ola”. Término que además, suena cool.
La primera ola de las terapias psicológicas
La primera ola en terapia conductual surgió como la extensión clínica de la investigación experimental en principios básicos del aprendizaje. Terapia conductual, en palabras de Yates (1970, lo adaptamos un poco), se puede definir como:
“El intento de utilizar sistemáticamente el cuerpo de conocimiento empírico y teórico que ha resultado de la aplicación del método experimental en psicología y disciplinas relacionadas para explicar la génesis y el mantenimiento de las conductas disfuncionales por medio de estudios experimentales controlados de caso único”
Es decir, las primeras intervenciones dentro de terapia conductual surgieron de la aplicación de principios de aprendizaje establecidos en laboratorio, no de observaciones o especulaciones clínicas. Esto llevó a que en el inicio la terapia conductual rechazara toda teorización o intervención que fuera inespecífica, vaga o con poco énfasis en la investigación de procesos básicos. Si bien esto desembocó en el desarrollo de aplicaciones clínicas altamente efectivas, tuvo como efecto lateral el que los temas considerados demasiado sutiles, complejos o amplios quedarán relegados a un relativo segundo plano. El abordaje era directo y la metodología terapéutica a menudo incluía instrucciones explícitas. Los ámbitos de aplicación más conocidos de estas metodologías fueron el trabajo con niños, personas con trastornos del desarrollo y aquellos problemas clínicos más directamente vinculados al condicionamiento directo, tales como fobias específicas.
Cabe aclarar que contrariamente a lo que se piensa comúnmente, los primeros modelos conductuales sí incluyeron las conductas internas dentro de sus formulaciones, el problema es que ocuparon un lugar secundario frente a las conductas observables, lo cual se refleja en los tópicos de la mayoría de las publicaciones de la época, y en la práctica inexistencia de intervenciones clínicas en ese ámbito.
La segunda ola de las terapias psicológicas
La primera ola se vio fuertemente modificada cuando surgieron los métodos cognitivos. El lenguaje, y especialmente los pensamientos, que habían quedado relegados en la primera generación de terapias conductuales, ocuparon un lugar central con el advenimiento de las terapias cognitivas (TC).
Los modelos cognitivos, a diferencia de los anteriormente mencionados, surgieron más cercanos a la clínica que a la investigación en ciencia básica. Hubo un acercamiento más práctico y directo a las cogniciones. La terapia cognitiva añadió los pensamientos irracionales, esquemas cognitivos patológicos o estilos desadaptativos del procesamiento de la información como blancos clínicos a modificar.
MODIFICAR EL CONTENIDO O LA FRECUENCIA DE LAS COGNICIONES FUE EL MEDIO PRIVILEGIADO
La suposición central detrás de prácticamente todos los modelos de terapia cognitiva es la idea de que las respuestas conductuales y emocionales están fuertemente influidas por las cogniciones y la percepción de los eventos; consecuentemente con esto, la modificación de esas cogniciones y percepciones sería el blanco primario de terapia cognitiva. En palabras de Beck, uno de los principales exponentes del modelo TC:
“terapia cognitiva se puede definir como la aplicación del modelo cognitivo en un trastorno particular mediante el uso de una variedad de técnicas diseñadas para modificar las creencias disfuncionales y el procesamiento erróneo de la información que es característico de cada trastorno” (Beck, 1993)
En otras palabras, modificar el contenido o la frecuencia de las cogniciones fue el medio privilegiado para lograr el cambio conductual.
TC (la denominación “TCC” es más usual: terapia cognitivo-conductual), recibió un tremendo empuje en términos de popularidad e investigación en estos últimos 25-30 años. Se diseñaron diversos protocolos de intervención para varios trastornos psicológicos, y la investigación siguió estando fuertemente presente, pero pasó de investigación de procesos básicos a investigación clínica.
Eventualmente, algunas anomalías surgirían respecto a los mecanismos de cambio postulados, como así también limitaciones o inflexibilidad al abordar algunos temas referentes a la condición humana.
La tercera ola de las terapias psicológicas
Sea resultado de un espíritu de época, sean resultado de anomalías empíricas o teóricas de las tradiciones anteriores, en los últimos 20 años hemos visto aparecer un buen número de terapias psicológicas que comparten características comunes. Si bien no hay un acuerdo completo sobre qué terapias son de tercera ola y cuáles no, vamos a ofrecer un panorama general de todos modos.
Siglas
MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction – Reducción del estrés basada en mindfulness
MBCT: Mindfulness-based cognitive therapy – Terapia cognitiva basada en mindfulness
MBRP: Mindfulness-based Relapse Prevention: Prevención de recaídas basada en mindfulness
MCT: Meta-cognitive therapy – Terapia Metacognitiva
BA: Behavioral Activation –Activación Conductual
MI: Motivational Interviewing – Entrevista motivacional
IBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy – Terapia conductual integrativa de pareja
FAP: Functional-analytic psychotherapy: Psicoterapia analítico funcional
DBT: Dialectical Behavioral Therapy – Terapia dialéctico conductual
ACT: Acceptance and commitment therapy – Terapia de aceptación y compromiso
Estos modelos están unificados por una serie de características compartidas:
Métodos y principios contextuales de las terapias de tercera generación
Las terapias de tercera enfocan el contexto y la función de los eventos psicológicos tales como pensamientos, sensaciones o emociones, en lugar de tomar como blanco el contenido, validez, intensidad o frecuencia de tales eventos.
Por ejemplo, los creadores de MBCT han dicho:
“a diferencia de TCC, hay poco énfasis en MBCT en cambiar el contenido de los pensamientos; más bien se trata de enfatizar el cambio de la percepción y relación con los pensamientos”
Well, desarrollador de MCT (terapia metacognitiva), lo dice de otro modo:
“TCC se ocupa de testear la validez de los pensamientos (…) MCT se ocupa principalmente de modificar la manera en que los pensamientos son experimentados y regulados.”
Una línea similar de pensamiento se puede rastrear en prácticamente todas las terapias de tercera ola: el foco no está en cambiar el contenido de las experiencias internas (sean emociones, pensamientos, sensaciones, etc), sino en modificar su función, a través de modificar el contexto en el cual tienen lugar.
LAS TERAPIAS DE TERCERA ENFOCAN EL CONTEXTO Y LA FUNCIÓN DE LOS EVENTOS PSICOLÓGICOS
Podemos esbozar una analogía: no es lo mismo ver una película de terror en un galpón abandonado, un domingo a las 3 de la mañana, que verla en un parque lleno de gente a las dos de la tarde. Más allá de que la película (el contenido), siga siendo exactamente igual, el cambio de contexto permite que se experimente de una manera no amenazadora. Es el mismo abordaje que se toma respecto a los contenidos internos: se cambia el contexto para cambiar su función, para que no sean obstáculos.
Construcción de repertorios amplios de conducta
En contraste con los modelos anteriores, los abordajes de tercera ola se enfocan en construir conjuntos de habilidades que pueden ser utilizados en diversas situaciones: regular las emociones, lidiar de manera distinta con los pensamientos, ejercitar flexibilidad en la atención, etc. Esto ha permitido quitar el foco del abordaje sindrómico y en la eliminación de síntomas, y reemplazarlo por nuevos aprendizajes, nuevas habilidades potencialmente aplicables a cada nueva situación.
Aplicables al terapeuta, no sólo al paciente
Otra característica de los modelos de tercera es que demandan al del terapeuta explorar los mismos principios que se van a trabajar con el paciente. En algunos abordajes es condición indispensable que el terapeuta pase por el mismo proceso que pasará el paciente (por ejemplo MBSR o MBCT requieren una práctica personal del terapeuta), mientras que en otros, la aplicación al terapeuta es hija de la propia teoría (por ejemplo, ACT postula que los mismos principios aplicables al paciente son aplicables al terapeuta).
Utilización de herramientas de TCC y de otros abordajes
Como decíamos más arriba, “tercera ola” es una extensión, no una superación ni una declaración de que todo tiempo pasado fue peor, y en tanto tal, se continúan utilizando procedimientos de TCC tradicional como parte de los paquetes de intervenciones. Registros de pensamientos, técnicas de exposición, aprendizaje de habilidades, etc., son incluidos dentro de los nuevos abordajes, si bien hay dos diferencias principales:
Hay diferentes propósitos y mecanismos de cambio propuestos al utilizar estos métodos: por ejemplo, exposición en ACT se utiliza con el fin de incrementar repertorios conductuales, en lugar de reducir el miedo.
Se abandonan procedimientos que no han recibido buen soporte experimental, tales como reestructuración cognitiva, autoafirmaciones, etc.
LAS TERAPIAS DE TERCERA OLA OFRECEN PERSPECTIVAS DISTINTAS SOBRE EL SUFRIMIENTO HUMANO
Otra consecuencia en esta línea es que los abordajes de tercera ola tienen un enfoque completamente ecléctico en lo relativo a las técnicas (no en lo relativo a las teorías): dado que el objetivo es funcional, cualquier intervención que permita alterar el contexto de un contenido interno puede ser utilizada. Así, estos modelos han tomado prestadas (sí, del tipo de préstamo que nunca se devuelve), intervenciones gestálticas, humanísticas, existenciales, psicodramáticas, etc, y readaptado de acuerdos los principios teóricos y empíricos que las sustentan.
Aborda temas complejos
Quizá esta característica sea la más difícil de argumentar, pero una revisión a la literatura muestra que el foco de interés de estos abordajes es más amplio que el de tradiciones anteriores. Por ejemplo, uno de los libros principales de psicoterapia funcional analítica (FAP), tiene como subtítulo “Amor, Coraje y Conductismo”; el primer paper publicado por Hayes sobre ciertos contenidos de ACT es del 84’ , y habla acerca del self y la espiritualidad. El principal objetivo de DBT es construir “una vida que valga la pena ser vivida”. Asimismo, no es infrecuente encontrar publicaciones e investigaciones que hablen de valores, de sentido, de espiritualidad y conciencia, aceptación, compasión, compromiso, etc.
Resumen
Las terapias de tercera ola ofrecen perspectivas distintas sobre el sufrimiento humano y sobre la manera de alcanzar una vida con sentido. Si bien se trata de terapias subterráneas y poco conocidas (en nuestro entorno y en todo el mundo), en los últimos años han ido cobrando fuerza y presencia en los medios.